有人知道ICP吗

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妊娠肝内胆汁淤积症

电感耦合等离子体(Inductively Coupled Plasma)

妊娠肝内胆汁淤积症

妊娠肝内胆汁淤积症是由妊娠引起的肝内胆汁淤积症，其特点是皮肤瘙痒，胆酸升高。

颅内压对围产儿的危害引起了学者们的极大关注。

早在1883年，Ahlfeld就首次报道了发生在妊娠晚期的黄疸，并在妊娠晚期有复发的趋势。

直到1954年和1955年，对组织病理学、生物化学和症状学进行了详细的研究和阐述，许多学者对颅内压的流行病学和诊断学进行了深入的讨论。

1976年，里德明确指出，ICP对母亲没有严重危害，但对围产期婴儿有不良影响。近年来，许多专家正在研究颅内压的早期诊断和治疗。

ICP历史上使用过很多名称，ICP的命名也反映了对它的认识过程。

起初，这种疾病是从同一名患者每次妊娠的黄疸中发现的，称为妊娠期复发性黄疸。

后来又称为妊娠期特发性黄疸，因为它只发生在妊娠期，仅表现为良性过程。

20世纪60年代以后，ICP根据其病理特点被重新命名为产科胆汁淤积症。

1960年，哈默利首次提出使用ICP作为名称。20世纪70年代后，大多数学者在文献中普遍使用ICP作为疾病名称，以区别于其他胆汁淤积。

在国内，胡宏远于1964年首次报告一例妊娠期复发性黄疸，之后又相继出现病例。继1984年吴伟新报道孟卿地区ICP，1985年戴仲英报道上海地区ICP后，国内记者越来越多。

[发病机理]

近20年来，许多学者致力于颅内压增高发病机制的研究。

目前确切的发病机制尚不十分清楚，但根据大量流行病学调查。

根据临床观察和实验研究，可以认为其发病机制与雌激素和遗传密切相关。

雌激素与颅内压的关系

流行病学证据:根据流行病学的观点，有多种临床表现提示雌激素水平过高可能是导致ICP的原因，列举如下:ICP常发生在干妊娠后期，处于雌激素分泌高峰；双胎颅内压的发生率明显高于单胎，约为5 ~ 6倍；使用含有雌激素和孕酮的避孕药的妇女的胆汁淤积症状与ICP非常相似。怀孕期间使用避孕药的妇女的颅内压复发率高于一般妇女。

颅内压增高的流行病学和遗传学

1.发病率:颅内压的发病率因国家而异。北欧的瑞典、芬兰、南美的智利、玻利维亚是高发地区，瑞典占2.8 ~ 4.2%，其中妊娠瘙痒1.6 ~ 3.2%，妊娠合并肝内胆汁淤积症1.2%。

智利发病率最高，妊娠期瘙痒占13.2%，妊娠期肝内胆汁淤积症占2.4%。

雷耶斯发现智利的阿劳卡尼亚印第安混血儿ICP发病率最高，妊娠瘙痒高达22。L%，妊娠合并胆汁淤积性黄疸高达5.5%。

提示该病的发生与种族和遗传有关。

我国重庆、上海等地区的发病率也很高，这是一个值得注意的问题。

2.亲密度:

许多文献报道颅内压增高有家族性发生的趋势。

1976年，DePagier报道，在一个家庭四代133名成员中，4例出现ICP，9例在孕期出现瘙痒或黄疸，2例服用口服避孕药后出现瘙痒。

1983年，对一个50人的家庭中18岁以上的三代男女进行了详细的研究，他们在五代中容易患颅内压增高症。对有临床症状的受试者进行口服类固醇刺激试验和组织相容性试验。结果表明，ICP的亲本遗传符合孟德尔显性遗传模型。

所以Holzbach认为该病具有遗传特征，家族中的男性可以作为携带者，表现型受到抑制。

3.出于ICP的遗传学考虑，Mella在1996年报道，用DNA扩增法对智利26例无关的复发性黄疸和30例无关的正常孕妇进行了研究。发现ICP组的HLA-DPB10412等位基因频率高于正常妊娠组，但无统计学差异。

虽然本研究没有明确的结论，但从遗传学方面对该病进行分子生物学水平的研究还是首次。

病理变化

ICP主要组织学病变为肝内胆汁淤积，但肝脏结构完整，无肝细胞炎性改变或间质细胞增生。

临床表现

妊娠中晚期ICP出现瘙痒，或瘙痒与黄疸并存，分娩后迅速消失。

痒

瘙痒往往是首发症状，往往从28 ~ 32周开始，但也有早在怀孕12周的人。

瘙痒的程度各不相同，从轻微的意外瘙痒到严重的全身瘙痒，甚至发展到无法入睡和终止妊娠。

手掌和脚底是瘙痒的常见部位，持续到分娩，大部分在分娩后2天消失，少数在1周左右消失，持续2周以上的比较少见。

黄疸

有些患者在瘙痒后几天至几周内出现黄疸。文献中，ICP引起黄疸的发生率为15% ~ 60%，吴伟新报道为55.4%，戴仲英报道为15%。

黄疸程度一般较轻，有时只有角膜略黄。

黄疸在产后几天内持续消退，有的产后可持续一个多月。黄疸会发生前后，患者尿液变黑，大便变淡。

其他症状

呕吐、乏力、食欲不振的情况很少。

四肢皮肤上可见划痕的迹象；20% ~ 50%的患者在瘙痒发作后数天至数周内出现轻度黄疸，部分患者同时出现黄疸和瘙痒，分娩后数天消退。

ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后密切相关，羊水粪染、新生儿窒息、黄疸患者围产期死亡率均明显升高。

没有急性或慢性肝病的迹象。肝脏大但软，有轻微压痛。

[实验室检查]

血清总胆红素升高至68 ~ 88.5 μ mol/L，但极少超过85.5 μ mol/L。

血清胆汁酸升高，可达正常的10倍，是本病的特异性标志。

碱性磷酸酶

颅内压增高患者的AKP值常升高，而正常孕妇的AKP值升高更多，其中部分是胎盘分泌的同工酶，因此该试验对诊断颅内压无明显价值。

转氨酶可轻度或中度升高。

大多数学者认为，SALT比SAST更敏感。

2.b超排除肝外梗阻性黄疸。

[诊断和鉴别诊断]

颅内压增高的诊断遵循曹泽毅主编的《中国妇产科学》第二版中的以下诊断标准:

1.孕期皮肤瘙痒的主要症状；

2.血清甘氨胆酸升高是颅内压增高最重要的具体实验室证据。

3.肝功能异常，主要是由于血清AST或ALT轻度至中度升高，约60 ~ 100 IU/L，小于200 IU/L。

4.可能伴有轻度黄疸，血清胆红素约为20.15 ~ 85.5 μ mol/L。

5.尿胆汁检查:胆红素、胆红素、胆红素均为阳性。

6.患者一般无明显呕吐、食欲不振、乏力等疾病症状；

7.分娩后瘙痒很快消失，黄疸或肝功能很快恢复正常。

ICP的诊断:2是必须的，可以有1、3、4、5、6、7中的一个或多个。

应与以下疾病鉴别:妊娠期病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、其他原因引起的胆汁淤积症。

肝脏组织学

怀孕

黄疸

主要临床表现

高音的ˌ最高调的

急性脂肪肝

脂肪变性

36-40周

呕吐，1-2周后黄疸

脑病、肾衰竭和出血

加高

妊娠肝内胆汁淤积症

局灶性胆汁淤积

7-39周再次妊娠和复发

瘙痒后黄疸

消化系统症状，肝脏肿胀和疼痛

谷丙转氨酶轻度至中度升高

重度子痫前期

出血、梗塞坏死

20周

少数溶血性黄疸

水肿、高血压、蛋白尿、子痫、弥散性血管内凝血

正常或升高

[打字]

轻型颅内压-符合颅内压诊断标准和以下指标:

1.血清总胆红素

2.血清丙氨酸氨基转移酶

3.血清甘氨胆酸重度颅内压-符合颅内压诊断标准和以下任何指标:

1、TBIL ≥21μmol/L，DBIL≥6μmol/L；可见黄疸，或胆红素> 1毫克/毫升

2、谷丙转氨酶≥250单位/升，谷草转氨酶≥250单位/升。

3、CG≥3000微克/分升.

4.双胎妊娠；复发性ICP；妊娠期高血压疾病均为重度颅内压增高。

瘙痒程度和持续时间、ICP临床症状中血清总胆汁酸水平不作为分级标准。

[预后]

颅内压对母婴的主要危险是胎儿在子宫内突然死亡，这很难用常规方法预测。

经过积极对症治疗和密切监测，本病预后仍良好。

ICP对妊娠预后的影响主要在于以下几个方面:

早产

早产的原因可能是高浓度、长期的胆汁酸刺激可影响子宫肌纤维膜的稳定性，引起钙离子释放和流入，增加对催产素的反应性；或者胆汁酸促进前列腺素的释放，导致早产

胎儿窘迫

这是产科医生最担心的问题。

本研究发现，ICP与胎儿窘迫、新生儿窒息、死产、死产、新生儿死亡有关。

颅内压增高时，胎盘绒毛膜上沉积的胆酸盐可导致绒毛间隙变窄和慢性胎盘功能障碍。高浓度胆汁酸具有浓度依赖性血管收缩，可引起胎盘绒毛静脉痉挛，影响胎儿营养和氧交换，导致胎儿慢性缺氧。

因此，在一些临床病例中，胎儿突然死亡，虽然不是正式分娩。这可能是由于子宫收缩导致胎儿急性缺氧窒息所致。

目前大多数学者认为，ICP引起的胎儿死亡或胎儿窘迫可能是胎儿急性缺氧的结果。

ICP引起的死胎、死产、胎儿窘迫等围产期并发症的发生，是胎儿面对这种不利环境的不同应激反应的结果。当妊娠和分娩过程中出现子宫收缩的强烈应激和血液供应的突然减少时，不能产生正常的应激反应来保护胎儿的重要器官和维持生命，导致胎儿窘迫、死产和死产。

虽然胎儿宫内缺氧往往发生突然，常规监测无法预测，但加强临床监测仍有价值。

目前，大多数学者认为母血和脐血中的胆汁酸水平、血清转氨酶和胆红素水平与胎儿窘迫的发生率呈正相关，因此动态测量可作为观察颅内压增高患者胎儿预后的有效方法。

正常情况下，胎盘胎儿循环具有两倍以上的储备能力，绒毛膜腔内只有50%的血流参与胎儿营养交换。只有绒毛膜腔内血流减少50%以上，胎儿才会受到威胁，宫内缺氧的风险增加。

与正常胎盘相比，颅内压胎盘绒毛间隙在绒毛实质中所占的百分比降低了23.1%。

可见，ICP胎盘绒毛间隙仅表现出一定程度的狭窄，虽然可能引起胎盘氧储备一定程度的下降，但不足以影响胎儿营养供应。

因此，ICP胎盘的病变不影响胎儿的营养供应和胎儿的生长发育。

产后出血

ICP孕妇胆汁盐分泌不足，维生素K吸收减少，也减少了肝脏凝血因子2、7、4、10的合成，导致产后出血。因此，妊娠晚期的ICP孕妇可以服用适量的维生素K进行治疗。

产科并发症

颅内压可引起早产、胎儿窘迫、新生儿窒息和围产期死亡等严重并发症。胆汁酸浓度与妊娠并发症的严重程度有关。

为了防止颅内压增高患者发生宫内死胎，首先要重视颅内压增高的早期诊断。从孕中期开始，每次产前检查都要仔细询问孕妇是否有皮肤瘙痒，在哪里出现。一旦发现瘙痒，要警惕ICP的存在，及时随访肝功能检查和胆汁酸检查，了解ICP的严重程度。

一旦确诊ICP，应积极治疗，注意监测胎儿宫内情况，及时发现胎儿缺氧，采取相应措施改善妊娠结局。

轻度ICP可观察37周以上。根据宫颈评分，可在产程早期进行羊膜穿刺术或人工破膜术，观察羊水性状。如果羊水在二度以上混浊，应选择剖宫产结束分娩。

对于重度ICP，治疗后改善不明显，胎儿死亡率高，应积极干预。一般选择剖宫产在35 ~ 37周终止妊娠。

对待

1.一般治疗:适当卧床休息，取左侧侧卧位；每周吸氧3-4次，每次15-30分钟，增加胎盘的血氧供应；给予高热量、高蛋白、低脂肪的饮食和易消化的食物；密切监测胎儿宫内情况，每天测量胎动3次。

2.治疗

门诊治疗：妊娠