sasi病毒 一次被即将遗忘的SARS病毒泄露事故

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今天，2月15日，科技部社会发展科技司司长吴在国务院联防联控新闻发布会上介绍，为加强规范管理和服务，高效有序推进国家应急科技攻关，科技部印发《关于加强高等级病毒微生物实验室生物安全管理的指导意见》。

吴介绍，《意见》要求实验室发挥平台作用，服务科技研究需要。同时，主管部门还强调要加强实验室特别是病毒的管理，确保生物安全。

的确，病毒研究有益于国家和人民，但同时，安全管理病毒也非常重要。吴的讲话让人想起了16年前泄露的一个非典病毒。事实上，由于时间久远，很多人已经忘记了病毒的泄露。这一事件发生在2004年4月，距离非典肆虐全球还不到一年。十年后的2014年7月25日，《中国科学杂志》发表的一篇文章说:2004年4月，非典疫情重新进入人们的视线。只是在这次非典疫情中，它开始的地方似乎有着特殊的地位。是的，这次非典疫情起源于实验室:随后的调查证实，这次非典疫情起源于中国疾病预防控制中心病毒性疾病预防控制所的实验室感染。

文章称，疫情期间北京和安徽共有9例SARS确诊病例，短短几天就有862人被医学隔离。

这篇文章不长，但透露的信息极其重要。事实上，许多媒体立即跟进了2004年非典泄漏事件。其中就有《财经》杂志。

2004年5月25日，泄密事件发生后不久，《财经》杂志就公布了相关细节:感染者宋是安徽医科大学研究生，3月7日至23日在北京病毒学研究所腹泻实验室实习。

事后证实，宋的实际工作不可能接触到非典病毒。

3月23日晚，她乘火车返回合肥。其实在这个时候，她才知道自己已经在实验室感染了非典病毒。报道称，3月25日，宋感到全身酸痛、发热、不适，服用感冒药和抗生素，但症状并未缓解。

3月27日，宋乘火车返回北京。3月29日去北京龚建医院，因肺炎住院。医院的护士李曾经照顾过宋。4月5日，李护士开始发冷、发热、咳嗽，4月7日入院治疗。14日转入北京大学人民医院重症监护室治疗。

4月2日，宋乘火车返回安徽淮南，在淮南矿区第二医院接受治疗。据《财经》报道，当时病毒并没有对宋的症状表示怀疑，而是“后来她妈妈带她去了安徽”，所以她没有跟进。

当年4月4日，宋因病毒性肺炎转入安徽医科大学第一附属医院进一步治疗。他的母亲魏从3月31日起一直陪伴着宋。4月8日，魏开始出现发热症状，因不明原因病毒性肺炎住进安徽医科大学第一附属医院治疗。

4月19日，宋的母亲魏病情突然加重，经抢救无效死亡。

《南方周末》的调查与《财经》的文章基本一致。《南方周末》2004年7月8日报道，宋从未接触过这种致命病毒，也没有得到提醒。即使在被感染的母亲去世后，宋也没有想到“非典”这个词。

病毒是怎么泄露的？科研人员不幸感染SARS的原因有以下三点:一是实验室硬件环境不符合要求；二是实验室的管理不到位；第三，实验室操作人员未能遵守规范。

从工作上看，宋和杨没有接触过非典病毒。参与调查的世界卫生组织驻华代表贝汉·韦贝·韩伟当时在接受《财经》杂志采访时表示，没有进行过SARS研究的研究人员感染了SARS，这意味着“本该清洁的地方被SARS病毒污染了”。

”任晓丽从磷酸盐缓冲液中拿出装有SARS病毒的试剂盒，直接走出了生物安全三级实验室。今年春节过后，她经常来隔壁的普通实验室，需要在那里使用一台电子显微镜设备。”据南方周末报道，事件发生后不久，由军事医学科学院、北京市疾病预防控制中心、疾控中心传染病研究所7名专家组成的调查组终于拿出了确凿的证据:是任晓丽的不规范行为造成了腹泻病毒实验室的污染。

2004年7月12日，《新民周刊》报道，经过两个多月的调查，卫生部近日宣布，今春SARS感染者的病毒来自中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所实验室，一名实验室工作人员将P3实验室的SARS病毒株带到腹泻病毒实验室进行研究。此前，她对病毒株的灭活处理未得到验证，最终导致实验室工作人员被感染。

调查结果中的实验室人员与上面提到的任晓丽是同一个人。

任晓丽，病毒学研究所腹泻病毒实验室博士生。在中国工程院院士洪涛、时任病毒学研究所腹泻病毒实验室主任王建伟的带领下，任晓丽、牟阳、郭某等21名博士、硕士研究生加入了SARS研究的一线。

报道称，任晓丽将在一年后毕业。当她把装有非典病毒的试剂盒拿到普通实验室时，她没有想到手里的危险病毒还能被禁用。腹泻病毒实验室采用的灭活非典病毒技术尚未得到有效验证。这种方法不包括在卫生部推荐的SARS病毒灭活方案中。

幸运的是，事件发生后不久，北京市政府迅速作出反应，包括研究人员、研究生及其家属在内的260多人被集中或隔离。其中24人前往北京胸科医院，145人入住昌平区小汤山镇某度假村。当时留在医院集中医学观察的有28人。

值得一提的是，据《财经》报道，中国疾病预防控制中心从未披露过此事。

根据相关报道，卫生部的调查结论是，由于安全管理不善、规章制度执行不严、技术人员违规操作、安全防范措施不力，造成实验室污染和工作人员感染，属于应避免而未避免的重大责任事故。

事故的结果是，一名疑似患者死亡，七人被诊断为非典患者，数百人被隔离观察。与新加坡和台湾省的实验室感染事故相比，此次事故的后果更为严重，SARS病毒传播给第二代和第三代患者。

卫生部对这起重大责任事故进行了严肃处理，共有5名责任人受到行政处分。其中包括时任中国疾控中心主任的李立明。

2004年5月8日，在病毒学研究所整改动员大会上，时任中国疾控中心主任的李立明非常痛心地说，台湾省和新加坡没有实验室感染造成第二代病例，但这次我们的非典事件不仅造成了传播，还产生了第三代病例。这是因为我们没有做好。我为政府和人民感到抱歉。在这个问题上我们没有理由。

2004年7月12日，整改动员会后不久，媒体披露了当时最新的调查报告，报告显示，今年2月，卫生部领导到中国疾病预防控制中心视察工作，发现实验室相关问题，要求其提出整改方案和计划给予资金支持，但疾控中心并未认真落实。

当前，在全国抗击新冠肺炎疫情的关键时刻，科技部强调病毒微生物实验室安全，不仅对实验室管理提出了明确要求，也为生物安全敲响了震耳欲聋的警钟。

文献参考:

财经杂志:非典病毒泄漏调查

中国科学杂志:实验室非典病毒泄漏事故综述

南方周末:“重新追踪非典病毒泄漏事故”疾控中心问责事件

新民周刊:《病毒泄露:谁该站在被告席上》

四川新闻网:“非典再次出现后的问责报告”聚焦中国疾控中心原主任